为方便我市参保人员办理医疗费用报销业务，规范医疗费用零星报销经办流程，提高服务水平，特制定本规程。 

　　一、适用范围 

　　1、定点医疗机构电脑发生故障，无法刷卡的医疗费用； 

　　2、医保信息系统数据年度结转停机期间的医疗费用； 

　　3、统筹区外转院就医人员未直接刷卡结算的住院医疗费用； 

　　4、危重病抢救需重新结算的医疗费用； 

　　5、社会保障卡被冻结期间发生的按规定可以结算的医疗费用; 

　　6、正常享有基本医疗保险待遇，但社会保障卡未发放期间发生的医疗费用； 

　　7、异地安置人员在指定医疗机构发生且未直接刷卡结算的医疗费用； 

　　8、参保人员在异地患急性疾病需在当地就医发生的医疗费用； 

　　9、需零星报销的生育医疗费用； 

　　10、其他需零星报销的情形。 

　　二、申报材料 

　　1、本人社会保障卡或身份证（新生儿提供户口簿）原件； 

　　2、门诊医疗费用零星报销需提供：有效收费单据、医疗费用清单(以上材料需加盖医院公章)、定点医疗机构就诊的门诊病历原件及复印件（仅限职工医保特殊病种门诊及女职工门诊流产及计划生育手术医疗费用报销）； 

　　3、住院医疗费用零星报销需提供：有效收费单据、医疗费用总清单、出院小结及《福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表》(以上材料需加盖医院公章)； 

　　4、本人农业银行结算账号（其他银行需提供开户行具体名称）； 

　　5、特殊情况需提供材料如下： 

　　（1）意外伤害未直接刷卡结算类： 

　　A、中毒、火灾、日常生活外伤等，需填写《福州市基本医疗保险参保人员意外伤害报备表》； 

　　B、本人负有责任的交通事故，需提供交通事故责任认定及第三方赔付情况的法律文书； 

　　C、民事案件引起的外伤，需提供公安部门出具的裁定文书； 

　　（2）特殊原因医疗费用未直接刷卡结算类： 

　　A、新生儿费用结算需提供出生医学证明原件及复印件； 

　　B、因医疗机构系统故障导致未刷卡结算的，需就诊医疗机构说明原因并盖章； 

　　C、危重病抢救需提供危重病抢救的《福州市基本医疗保险门诊特殊病种确认表》及病危（或病重）通知书。 

　　（3）在其他保险经办机构报销的医疗费用需提供保单及理赔分割单。 

　　（4）职工生育及城乡居民正常分娩医疗费用未刷卡类需提供一、二孩生育服务登记表（计生办盖章）或生育服务证原件及复印件。其中参保职工生育存在以下情况还需提供相应材料： 

　　A、参保女职工异地生育需提供《福州市参保人员异地生育报备表》； 

　　B、参保女职工住院分娩期间有合并症或并发症的需提供长、短期医嘱单； 

　　C、男职工未就业配偶住院分娩需提供《男职工未就业配偶生育医疗费用结算个人承诺书》(男职工本人签字、按指模)、男职工身份证原件及复印件、结婚证原件及复印件，他人代办的需提供代办人身份证原件及复印件。 

　　三、办理流程（图） 

   四、操作规范 

　　1、受理岗受理报销材料，材料齐全的开具《受理单》；材料不全的，现场开具《缺件告知单》并退回材料；不符合报销政策的，告知具体原因。 

　　2、费用审核岗根据申请人提供的费用清单，逐条进行系统登记录入，并打印《福州市医保参保人医疗费用报销个人支付清单》，制作《**险种报销汇总表》，由录入人员签字。费用复核岗位复核后在规定时限内分批次将《**险种报销汇总表》及相关原始附件移交管理部财务部门。管理部财务部门审核、复核，并由负责人审批后支付至个人银行账户。 

　　3、各管理部可结合实际情况，授权医保服务站进行零星报销材料受理、录入、复核、制作财务报表等工作。 

　　五、归档材料 

　　1、门诊医疗费用零星报销归档材料：有效收费单据、医疗费用清单 (以上材料需加盖医院公章)、定点医疗机构就诊的门诊病历及复印件（仅限职工医保特殊病种门诊医疗费用零星报销）。 

　　2、住院医疗费用零星报销归档材料：有效收费单据、医疗费用总清单、出院小结及《福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表》(以上材料需加盖医院公章)。 

　　3、本人银行结算账号。 

　　4、特殊情况需提供的相应材料。 

　　六、受理时限