福州市职工基本医疗保险指南

(2018年09月)

1、福州市职工基本医疗保险制度覆盖范围是什么？

福州市行政辖区内所有用人单位及其职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

2、用人单位办理医疗保险登记时限如何规定？

用人单位应当自成立之日起三十日内，向登记地医保中心申请办理医疗保险登记。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向医保中心申请办理医疗保险登记。

3、可以按灵活就业人员身份参加福州市职工医保的人群有哪些？

(1)已参加福州市职工医保与用人单位解除劳动关系的人员；(2)福州市行政辖区内无雇工个体工商户；(3)福州市行政辖区法定劳动年龄内具福州市城镇户籍的灵活就业人员；(4)福州市居住证持有人员。以上四类人员可按属地管理原则，参加所在地的职工医保。

4、职工医保缴费基数和缴费比例有何规定？

（1）用人单位按其职工月工资总额的8%缴纳基本医疗保险费；职工按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位从其工资中代扣代缴。职工医保的缴费基数,不得低于福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%,最高不超过福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的300%（最高和最低缴费基数每年7月1日调整）。工资总额难以确定的,以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

（2）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为缴费基数,按10%比例由个人缴纳基本医疗保险费。

（3）2018年7月1日至2019年6月30日，职工基本医疗保险月缴费基数最低不得低于4382.76元，最高不超过18783.24元；灵活就业人员参加职工医保月缴费金额为438.28元；退休人员达不到规定的职工医保缴费年限，月补缴金额为375.67元。

5、如何缴纳职工医保费？

（1）用人单位：用人单位携带经审核的《职工基本医疗、生育保险用人单位登记表》，至管辖税务机关办理登记及医保与税务对应关系手续。正式投保后，每月医保中心发送税务代征数据，由税务按规定征缴。

（2）灵活就业人员:新参保及续保灵活就业人员，参保人员本人于受理次日后携带身份证、通知单到农业银行储蓄网点足额存入本年度应缴医保费用，委托银行扣缴。已办理参（续）保手续的灵活就业人员，第二年起应于每年元月25日前，持本人身份证、医保银行关联卡到福州市各农行储蓄网点，按当年缴费标准足额存款，委托银行扣缴。

6、职工医保参保人员在达到法定退休年龄后，缴费要满足什么条件才可继续享受职工医保待遇？

参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年（含）以上，且在本统筹区实际缴费年限满10年的,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员办理医保在职转退休手续时缴费年限（含视同缴费年限）不足的,应以申报办理医保关系在职转退休手续时福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资60%为基数,按10%的缴费比例补足后,方可享受职工基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费并入统筹基金,只计算缴费年限,不划入个人帐户。

7、用人单位破产、关闭、撤销或者其它原因终止，已退休人员如何继续享受职工医保待遇，实行社会化管理？

用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的,对于缴费年限（含视同缴费年限）满25年,且实际缴费年限满10年的已退休人员直接享受基本医疗保险待遇。对于2015年1月1日前已办理医保在职转退休手续的参保人员，其用人单位破产、撤销、解散、改制等原因终止的，统一按月补缴标准266.67元补足10年后，方可享受基本医疗保险待遇，补缴的医疗保险费并入统筹基金,只计算缴费年限,不划入个人帐户。根据自愿原则，已退休人员也可在用人单位存续期间，申请按以上标准先行补足实际缴费年限10年后与原单位脱钩，实行社会化管理。

8、职工视同基本医疗保险缴费年限的计算有何规定？

参保人员应按照我市（含县(市)区）规定时间参保。参保人员原在国家机关、事业单位、国有（含国有控股）企业、城镇集体企业等符合省市视同缴费年限规定的累计工龄可计算为基本医疗保险缴费年限；参保人员未按规定时间参保或中断缴费的,应按规定补缴医疗保险费后,原符合视同缴费年限规定的累计工龄方可视同。

9、职工参保缴费年限如何影响职工医保待遇？

职工连续参保(含视同缴费年限)不满6个月的，年度内统筹基金最高支付限额1万元(含起付线、医保目录内医疗费个人负担部分）；满6个月不满24个月的，年度内统筹基金最高支付限额2万。连续参保时间（含视同缴费年限）24个月以上的,按正常参保人员享受医保待遇。

10、职工医保参保人员中断医保关系的,如何接续医保及享受医疗保险待遇？

(1)中断时间不超过（含）3个月,应以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间方可按正常参保人员享受医保待遇。

(2)中断时间超过3个月的,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

——本人愿意补缴的,以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为基数补缴中断期间的基本医疗保险费,中断缴费前后视为连续参保。中断补缴后12个月内,按下列办法享受医疗保险待遇：连续参保（含视同缴费年限）不满6个月的,由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满24个月的,由统筹基金支付的最高限额为2万元；24个月以上的,统筹基金最高支付限额为正常职工的50%。中断补缴后正常缴费满12个月以上的,按正常参保人员享受医保待遇。

——本人不愿补缴的,中断缴费前后不视作连续参保,连续参保时间重新计算。

11、基本医疗保险基金可用于支付哪些医疗费用？

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。基本医疗保险基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施标准范围、门诊特殊病种和治疗项目目录范围相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施标准、病种和治疗项目的费用，基本医疗保险基金不予支付。参保人员必须持社会保障卡就医购药，刷卡结算。

12、参加职工医保可以享受什么医保待遇？

(1)个人账户划拨；(2)普通门诊医疗费用统筹基金支付；(3)门诊特殊病种医疗费用统筹基金支付；(4)住院医疗费用统筹基金支付；(5)在职工基本医疗保险待遇基础上，享受职工大额医疗费用补充保险待遇。

13、职工医保费每月按什么标准划入个人帐户？

（1）在职职工40周岁以下（含）的按本人月缴费工资的2.8%划入个人账户；41周岁至法定退休年龄的按本人月缴费工资的3.5%划入个人账户。（2）退休人员按本人月基本养老金的4.5%划拨。退休人员无基本养老金的,其个人账户按每人每月20元划拨。

14、职工医保个人账户的资金使用范围?

(1)支付参保人员在定点医疗机构门诊和住院发生的、由个人承担的医疗费用（美容、健美、非功能性整容、矫形手术以及各种减肥、增胖、增高等非疾病治疗类除外）；(2)在定点零售药店结算购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、消毒用品（卫消字）费用；(3)为其直系亲属缴纳城乡居民医保费；(4)在我市健康体检定点医疗机构支付参保人员健康体检费用；(5)用来缴纳职工医保大额医疗费用补充保险费；（6）购买与职工医保相衔接的商业健康保险产品；（7）支付参保人员在定点医疗机构发生的预防性免疫疫苗费用，包括所有的二类疫苗。

15、职工医保门诊特殊病种和治疗项目包括哪些？

(1)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(2)重症尿毒症门诊透析治疗(3)结核病规范治疗(4)器官移植抗排异反应治疗(5)精神分裂症治疗(6)门诊危重病的抢救(7)高血压病(8)糖尿病(9)再生障碍性贫血(10)慢性心功能衰竭(11)系统性红斑狼疮(12)血友病(13)重症肌无力(14)强直性脊柱炎(15)白内障门诊手术治疗(16)重性精神病人门诊药物治疗(17)帕金森病(18)肝硬化（失代偿期）(19)癫痫(20)支气管哮喘(21)苯丙酮尿症。

16、门诊特殊病种和治疗项目如何进行备案登记？

基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目由各有关定点医院具备相应专科主治及以上职称的医生填写《福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目备案表》，定点医院医保办或医务科负责审核盖章。参保人员凭社保卡和盖章后的《福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目备案表》向参保所在地基本医疗保险经办机构或医保服务站提出申请登记备案。

17、门诊特殊病种治疗项目需在哪些医院认定？

（1）高血压病、糖尿病由乡镇卫生院及以上级别医院的相关科室主治及以上医师认定。（2）苯丙酮尿症由省妇幼保健院相关科室主治及以上医师认定；重性精神病由定点精神病专科医院相关科室主治及以上医师认定；帕金森病由三级定点医院相关科室主治及以上医师认定。（3）门诊危重病抢救的病种由各级医疗机构主治及以上医师认定。（4）其余门诊特殊病种由二级及以上定点医院相关科室主治及以上医师认定。

18、职工医保普通门诊统筹基金支付规定是什么？

（1）年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用，按以下标准支付：

（2）参保职工在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用取消起付线，直接由统筹基金按规定比例支付。

19、职工医保门诊特殊病种和住院统筹基金支付规定是什么？

（1）起付线和封顶线（按病种收费除外）

（2）统筹基金支付比例（按病种收费除外）

（3）特殊病种支付特别规定

高血压、糖尿病每病种年度最高支付限额不超过4500元，帕金森病、肝硬化（失代偿期）每病种年度最高支付限额不超过8000元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）。参保人员有两个以上门诊特殊病种按一个起付标准计算。参保人员到实施药品零差率的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊特殊病种时，使用国家基本药物的药品费用取消起付线，直接由统筹基金按比例支付。

（4）按病种收费管理的病种支付规定

参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。

省属医院按以下标准结算：

按病种收费的省属医院分档，A档医院：省立医院（含南院）、协和医院、附一医院、福州总医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省人民医院和省第二人民医院；B档医院：为其他省属医院。

市属医院及省内异地就医按以下标准结算：

20、职工大额医疗费用补充保险待遇是什么？

职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险解决基本医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。赔付范围为职工基本医保统筹基金最高支付限额（12万元）以上、50万元（含）以下，符合医保目录内住院及门诊大额医疗费用，理赔比例为90％，使用本人社保卡在收治医院结算。

21、参保人员异地医疗有何规定？

（1）省内异地安置：选择在全省联网定点医疗机构就医的，其普通门诊、住院治疗实行免报备即时刷卡结算，门诊特殊病种按规定进行备案登记后可即时刷卡结算。选择在非全省联网定点医疗机构就医的，填写《福州市基本医疗保险省内异地安置登记备案表》报备后，其就医发生的医疗费用按我市基本医保政策手工报销。

（2）省外异地安置：提供本人或亲属的户口簿、房产证、工作证等能证明申请人长期在异地居住的材料，选择就医地市为备案安置地（其中安置到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团的，备案到就医省份），填报《福州市跨省异地就医登记备案表》，办理异地安置备案。备案后，在安置地的所有全国联网定点医疗机构住院均可即时刷卡结算，在参保地仍可继续即时刷卡结算。

（3）省外转院就医：本统筹区最高等级医疗机构无法救治、需转异地就医的，转入的省外医院必须是三级甲等医院。转入医院为全国联网的三甲医院，参保人员持本人社会保障卡、身份证或户口簿原件及复印件，直接到医保中心进行备案登记；转入医院为非全国联网的三甲医院，由本统筹区内三甲医院相关专业副主任及以上医师填写《福州市基本医疗保险异地转院登记备案表》，经定点医疗机构审核盖章后，报医保中心备案登记。跨省转诊转院备案有效期为三个月，备案有效期内办理入院手续的，无论本次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。

（4）省外异地就医规定：选择在全国联网定点医疗机构就医的，备案登记后住院治疗可即时刷卡结算，执行就医地医保目录，参保地报销政策；其普通门诊、门诊特殊病种所发生的费用按我市基本医保政策手工报销。选择在非全国联网定点医疗机构就医的，其就医发生的医疗费用按我市基本医保政策进行手工报销。

（5）参保人员未按规定办理异地就医备案登记的，在联网医疗机构就医，医保基金按我市规定支付标准的50%结算；在非联网的定点医疗机构就医，医保基金按我市规定支付标准的30%结算。参保人员在本统筹区外非定点的医疗机构就医的，医疗费用不予报销。

（6）异地就医流程：先备案→选定点→持卡就医，申请报备可将备案表传真到参保地管理部。

22、医保表格指南下载

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